「利用申込書」・「診療情報提供書」のファイルをダウンロードすることが出来ます。 サービスご利用希望の方は、「利用申込書」をダウンロード後、ご家庭などのプリンターから印刷し、内容を記入して「しろかね」までお送りください。「診療情報提供書」につきましては主治医の先生にご記入いただきますが、費用がかかりますので、申込された時点でご家族様にご説明致します。
送り先 〒304-0811 茨城県下妻市下栗1217 医療法人社団白峰会 老人保健施設 しろかね Tel：0296-30-1811
申込書
診療情報提供書